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日本呼吸器学会WEB視聴してー　②

＜第64回日本呼吸器学会学術講演会2024/4/5-7。会長特別企画7　中枢気道粘液栓がもたらす閉塞性肺疾患病態のパラダイムシフト＞　をWEB参加で視聴した

　はじめボーッと聞いていたが、5人目の小熊剛教授（東海大学）の講演にはっとした。ABPA/ABPMの気道粘液栓のCT値は70と高くHAM（high attenuation mucus高吸収粘液栓）と名付けていた。血液（≒45）はおろか筋組織（≒60位、水=0,骨=1000,空気=-1000,）より高いというのである。ABPA/ABPMという名称も某学会でABPA以外をABPMと定義したので表現をABPMではなくABPA/ABPMとしたとのことであった（これまではABPAはABPMの一部と考える言い方が多かったと思う）。言葉は人によって定義やイメージが微妙に違うことが多く、北岡裕子教授（東京農工大学）が“中枢気道/末梢気道の言葉のイメージが使う人によって違っている印象を受けるがどう考えるか”との質問があり、司会者が戸惑う中で聴衆席から桑平一郎先生？が答えていたのが面白かった。北岡教授は拘りの強い方で若い頃より皆から距離を置かれていたことを思い出した。上記の場合は北岡教授の問いかけに賛成と言っていてその謂れは自分も別の所で言及しているので見てほしいと言っていた（オンライン開催4　Legendから学ぶ呼吸器病学のみらい3 末梢気道病変のみかた～日常診療に活かす呼吸機能検査からのアプローチ～、桑平一郎(総合東京病院呼吸器疾患センター)）。これによれば末梢気道という言葉は1968年Macklemらが外径2mmのカテをヒト肺の気道に入れて内圧測定したのに由来し、以来内径2㎜φ以下を末梢気道という表現を使うようになったのが初めとのことである。末梢気道/中枢気道、上気道/下気道等、微妙に使い方が人によって違うこれまでの違和感についてはこの質問が留飲を下げてくれた。呼気ガス測定FINO→FiNOとの慣習表現も然りである（PaO2とPACO2の違いは受け入れられており大文字小文字の違いを区別すべきと今でも思っている。東北大滝島教授らの頃決まった？）。また桑平Drは閉塞気道の末梢がintactと考えると実験上矛盾が出てくるので単一指標のみで病態を判断するのは危険であるとも言って逆に質問もしていたので成程と思った。
　いくつかの新鮮表現にも教えられた。ABPA/ABPMのHAMが吸引除去し難いのは腐生付着ゆえだと表現していた。腐生という言葉には、成程と思った。気道粘液栓は昔からmucoid impaction等と表現されていたがその性質が様々であることは臨床現場では良く経験しCT登場で気管支内小塊も見つかるようになってからは特にそうだった。簡単に喀出で消えるものから気管支鏡下で吸引圧を強くしても取り難いものまで様々だった。昔、喘息発作死を経験したDrから“緊張性気胸はないにも係らずアンビュ揉んでも空気が入っていかなかったことが救命処置中にありどうにもならなかったと仲間が言っていたことを、そんなことがあるのかと思って聞いていたことがあった。上述の桑平先生も言っていたことに関連するが、気管支鏡観察で見える範囲には粘液栓が見えなくても末梢気道に粘液栓がびっしり詰まっていることのある症例を自分でも実際経験したことがあった。PaO2/PaCO2比がcross over pointを超え、挿管、レスピレータ管理に移ったが気道内圧が高過ぎ数回に分けて気管支洗浄を行ったことがあった。BALと同じ要領である(正確には気管支肺胞洗浄か？)。救命できたがそのBAL液は特異なものであった。糸くず状の細かいペレット状小塊が無数浮遊して混濁した洗浄液が採れた。顕微鏡で見ると好酸球やSharcot-Leyden結晶の塊だった（0.5x10mm位のペレット状？）、換言すれば好酸球の膿の小塊が無数に回収された。当時そのような報告は見当たらず貴重なプレパラートでいつか症例報告をしなければと思い保存しておいた積りではあったが退職時に捨ててしまったようで探したが見つからなかった。最近は難吸収性の吸入ステロイドとLABA合剤等で喘息死は激減したのであのような症例はもう見られなくなったようだ。好酸球ペレット小塊に注目した報告はその後もなく世界に一つだったかもしれない標本と思っているほど貴重なプレパラートだった（H.2年の症例で論文化はしなかったが症例報告はした？第5回日本アレルギー学会春季臨床集会1993年5月「気管支洗浄により救命し得た気管支喘息重責発作の症例」）。この患者はその後再び重責発作で或る大病院に救急搬送されて内科からICUに移り全麻の麻酔科管理になったが改善不能とのことで内科に戻された。対応に困った主治医が既往歴を知り当院へ連絡してくれて気管支洗浄処置の応援に行ったというおまけがついた。自分の在職中は元気に存命中であったがあの時は地獄を見てきたと本人は後に述懐していた。その後、簡単な論文化がされたが残念ながらそれには好酸球ペレット小塊への注目はなく光顕像は載っていなかった※※（アレルギーの臨床14(1)51-53,1994.）。この好酸球ペレット小塊の所見は末梢細気管支レベルが広汎に閉塞していたことを如実に示しており、見方を変えれば好酸球膿で細気管支レベルが広汎に閉塞されていたための気道内圧上昇であり、細気管支性の窒息病態と言っても良いとも思う。
（※※追記：正確には、糸くず状の細かいペレット状小塊が判る弱拡大写真を示していなかったというべきだった。そのイメージ像はペレット様＝キャスト状＝細円柱状とも言い換えられる。）

　上記の糸くず状の好酸球ペレット小塊は今流にいえばEETosisである。一般的に言われる膿は好中球の死骸であるが、単なる壊死necrosisやアポトーシスapoptosisとは言わず今ではNETosisというようだ（①②）。②によればミトコンドリアDNAが吐き出されEETsが生ずるという考え方があると言っているが之には、はて？と言わざるを得ない（今放映中の朝ドラ虎に翼,寅ちゃんの口癖）。ミトコンドリアDNAと言えばoncocyte（本来のmitochondria-rich-cell、一般的には腫瘍細胞一般とも誤解釈されている？③）の意義・機序は未だに不明だからである。スエヒロタケもHAM＋という。スエヒロタケのABPMも1例経験しているが、培養期限を過ぎて放置しておいた培地から生えてきたというので記憶に残っている（これも学会発表のみ行っていた。「スエヒロタケによるアレルギー性気管支肺真菌症の一例」第594回日本内科学会関東地方会,2013,2.8.）

　末梢気管支が2mmφ以遠を言うのは納得するとしてそのあたりから気管支軟骨も消失するという別の演者からの答えがあり最近のChestでも報告されたと言ったのには、これにもはてっと言わざるを得なかった。日本人の業績には目をくれず西欧のデータのみ重きを置く傾向があると感ずるのは最近のCOVID-19流行初期のマスクすべきか否かにも表れていたことでもあるが、2mmφあたりから軟骨が消失するという意見にはその方面の専門家である北岡先生が意見を言うと期待したが発言はなかった。
かつて日本人の名著と言われた原著「Roentgenologic Anatomy of the Lung」Hideaki Yamashita,M.D. 1978 by IGAKU-SHOIN Ltd Tokyo /New York.では軟骨がなくなる末梢気管支径は0.5mmφ前後と言っていたはずである（写真：絶版になって今は手に入らない、残念である）。気管支径（細気管支径）は病態や吸気位・呼気位で変動するので測定方法によって異なるのは承知としてもそれに言及せずして2mmφが軟骨消失レベルと言い切るのには、はてっと言わざるを得ない。もっとも気管支軟骨があっても無くても2mmφ以遠は全周性※ではなく散在性島状と思われるので気管支径変動を制限するわけではないのは勿論である。もっともEEP（equal pressure point）は病態によって動くので、2㎜φ細径気管支鏡を使って実観察しているDrには是非教えて頂きたいところである。　　（※正確には馬蹄形）
（形態学的視点ではなく、軟骨の存在が細気管支レベルの生理学的機能に影響してくる付近が2mmφ付近であろうと言うのならばそれはそうかもしれない）。

①NETosisの説明：東北大学 加齢医学研究所 加齢制御研究部門 基礎加齢研究分野（堀内研究室）　https://www2.idac.tohoku.ac.jp/dep/mcb/study-nets.html　。
②EETosisの説明：ア レ ル ギ ー 用 語 解 説シリーズ,EETs/EETosis,アレルギー69(4)271―272,2020.　https://www.jstage.jst.go.jp/article/arerugi/69/4/69_271/_pdf　。
③オンコサイトoncocyteの説明：「オンコサイトの糸粒体の電子顕微鏡的観察」片岡隆嗣,耳鼻咽喉科臨床,Supplement34,pp1-30,1989.　https://doi.org/10.5631/jibirinsuppl1986.1989.Supplement34_1　。
　＜　Oncocyteの元来の意,即ち=mitochondria-rich cell,の説明：Wikipedia　https://en.wikipedia.org/wiki/Oncocyte　。即ちtumor cellの意だけではない。Oncocyteは未だに解明点の必要ある細胞である。＞

④＜写真＞
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onClick="return asablo.expandimage(this,662,956,'https://ku-wab.asablo.jp/blog/img/2024/04/25/6bce5b.jpg')"><img src="https://ku-wab.asablo.jp/blog/img/2024/04/25/6bce5a.jpg" alt="Roentgenologic Anatomy of the Lung by Hideaki YAMASHITA 1978. 1st edition" title="Roentgenologic Anatomy of the Lung by Hideaki YAMASHITA 1978. 1st edition" width="300" height="433"></a></div>

尾身茂著「1100日間の葛藤」を購入して、わが身を振り返る

　政府の新型コロナウイルス感染症対策の実質のリーダーだった尾身茂氏が後世の役に立つようにと振り返りの記録「1100日間の葛藤・・・」を上梓した。
日本を含む世界中がその対応方針を暗中模索する中で政府の助言者として陰になり時には責任を押し付けられたかのように政府の矢面に立たされたり、時には無視されたりした、自分にはそう映った。攻撃の的になったりしたことも目にした。尾身氏ら有志達は毎日曜日集まって勉強会を開いていたという。
　本書を読んで自分でもどうしてきたかを振り返ってみようと思いページを捲ってみたがあまりにも多岐にわたり、自分達の行動と照らし合せるには膨大な努力と時間がかかりそうなので、取り敢えずプロローグとエピローグを読んだだけで自分達の歩みも纏めてみることにした。
　自分も介護職場の最前線でそれなりの情報を得て暗中模索しながら努力した積りではあったが、結局自分たちの身は自分たちで守るしかないとの結論になった。試行錯誤しながらもその都度今現場で出来ることは何かを常に頭に置きながら行動した。どんなに偉い人が言っても自分達に適用できなければ無視するようになった。正解だったかどうかではなく後悔しないためにはどうするかという方針を取った。事業仕分けの政府方針が介護は社会インフラとして事業継続が必要であると明示してくれたことは自分達の方針決定には大きなベクトルとなり有難かった。通所リハ人数制限に対して地元行政は不満意向を示したがこれには従わなかった。
初期の頃（2020年2月～）は、施設内への感染侵入阻止のためには、疑いの段階で手を打つのでは遅いので、スタッフには感染の不安が少しでもあれば遠慮なく欠勤するように周知して「疑いの疑い」の段階で手を打つように心がけた。介護業務はルーチンワークを削減して最低限でも止むを得ないとした。1日の欠勤者が何人までなら凌げるかと腹を括った。各々のスタッフが主体的に行動してくれるであろうとの信頼は大きかった。

自分の職場は100人の要介護の入所者（一般棟50人・認知棟50人）がいた。通所リハ利用者も30人を上限にいた。介護施設は施設ごとに構造が皆ちがうがわが施設の一般棟は殆ど個室がない構造だった。介護業務自体が3密を満たしている上に発生しても隔離ができない。しかし現実には感染者が発生しても直ぐ受け入れてくれないことがあちこちで発生し、しかも事前にECMOの事前許可を取っていなければ受け入れ拒否される等様々な情報が入り入所者全員の事前のそれらのアンケートも取っておくようになった。
2020年4月には全国の老健でクラスター発生したが受け入れ先がなく自施設で看ざるを得ないことが現実に発生したのでおそらく全国の老健で衝撃が走った（福岡・富山・千葉県等）。老健は医師が常駐しているからとの理屈である。それ以前より老健はある時は病院扱い・ある時は介護施設扱いで行政にとって都合よく解釈されていた。だから例えばオムツは病院と同じ感染性廃棄物扱いで特養の一般廃棄物扱いより年数百万円の余分出費があった。
同じ頃群馬県でも有料ホーム〇〇にてクラスター発生したが直ぐには転入院できない事態が発生した。施設の対応が問題視された一方保健所の対応にも問題があるとのくすぶりがあり後に知事が第3者の検証チームを立ち上げた。事実が明らかになることを少し期待したが問題となる点の記録は見つからなかったとのつまらない結論になった。その頃より自施設では、気になる指示が公からあったときは日時・相手名・内容をメモしておくようにと指示するようになった。
　初期の頃はPCR検査体制が不十分であったために、現場でPCR検査依頼しても基準に合わないからと保健所に拒否されることの問題もあり国会でも取り上げられて当時の西村大臣が目安で決めただけで基準にした積りはなかったと言い訳したこともあった。既に体制改革で規模縮小されていた保健所の能力では耐えられないことは2009年の新型インフルエンザで経験済なのに今回も末端の保健所に丸投げをするやり方は全く政府に反省がない証拠であった。国会で参考人の児玉龍彦教授が民間の力を借りる具体的対策を助言したことがあった（2020年7月）が国会は動かなかった。かつて日本学術会議が医療を崩壊させないためにという公開シンポジウム（2007年8月30日 日本学術会議講堂）を六本木で開催したが、清水の舞台から飛び降りる程の気持ちで田舎から出ていき出席したことがあった。世の有識者と言われる人達はこんなにも了見が狭いのかとがっかりして帰ってきたことがあったが、この国会の議論も似たようなものだった。

　1年足らずでmRNAワクチンが実用化されて画期的ではあったが手技を筋注限定されたことには困った。インフルエンザワクチンは日本においては皮下注となっていたのでこれまで問題なく高齢者にも行えたが、筋注となると日本の高齢者施設では問題が生じる。そしてこの問題が全く取り上げられないことに大いに驚いた。日本の介護現場の実態を全く知らずに米国CDCの受け売りに日本中が終始していた（資料ABCDE）。従来より小児においては筋注の方がやりやすいようで筋注も許可してほしいと国に要望していたことはあったが、それに輪をかけて筋注にすべきだコールが米国輸入の専門家が大声で唱えていた。小児はどちらでもよいがるい痩衰弱高齢者にとっては大事な違いがある。念のためにその時点の入所者の筋注可否をエコーでチェックした所入所者の1/3程は筋注不可の結果であった。筋委縮により医学的には皮下注になってしまうということであった。免疫効果は皮下注も筋注も大同小異だとは思っていたので見做し筋注をofficialに認めてもらえれば問題なかったが、筋注でなければ免疫効果が期待できないと日本中の専門家が大声で唱えたことにまた驚いた(これは後にエビデンスがないだけで同じと思うと免疫の専門家に言って頂いた㉕)。マスクもサージカルマスクと布マスクの違いがNHKも含めて強調されすぎたためのマスク不足も同じであった。米国では不活化ワクチンは筋注が基本とされていたせいか輸入ワクチンは筋注が多い。高齢者施設が対象でなければどちらでも構わないが、そもそも米国のCDCには枯れるように痩せて亡くなっていく高齢者へのワクチンなどは視野にはないと思われる。日本の現場は西洋とは違うのである。医療は社会的要素が必須であるために世の中が認めないものは独りよがりの医療はできない故に、今回の新型コロナワクチンの副反応の度合いが初期には分からなかったこともあり、もし有害事象が出て訴えられたら裁判に耐えうるかという視点から対応を判断するしかなかった。医学的には「見做し筋注」でも問題ないとしても添付文書が筋注に限定されていて社会のいわゆる専門家たちがその違いを針小棒大に声高に唱えている以上添付文書に違反していては裁判には耐えられないと判断した。どうするべきかとあっちこっちに相談したが埒が明かず、見做し筋注を認可してくれなければ医学的判断でワクチン注射可否を判断するしかないと官邸にもメールした（2021/3/26付）。そんな細かいことに官邸が気を回している余裕はないとは分かっていたが裁判にも耐えられる方策の一助とした。従ってご家族が希望しても医学的理由でワクチン注射不可と当時判定した例が何人かいた。この点の社会の問題意識は当時全くなかった。今でさえないと思う。いわゆる専門家の意見が大きい故に最近の認可されたワクチンで高齢者こそ施行した方が良いと思われるワクチンさえ筋注に限定認可されてくるようになったことには大いに問題意識を感じている。



情報収集の軌跡の一部を以下に拾ってみた。

①新たな言葉「エアロゾル感染」について2020年2月14日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02F5un4A2qxyawRekanhGFjtxEjMZnTuTDxVquDvN7S9JY6DiywCATvQsc6DBCEinml?__cft__[0]=AZVZgdUyRPrsYfPjPoTM5pDp6K0e5q3cu3GcLIrPW6BUArxM6eBSC9FLFaLlwN52ApAOaMK80W7WxEu8kcBaVavIo-4h0TGLX7hvVPQ1znSJ4YCFYAEHRFm7xjFaoZW_tos&__tn__=%2CO%2CP-R　。
エアロゾル感染（＝マイクロ飛沫感染）という言葉については空気感染（＝飛沫核感染）との異同で学者も含めて混乱していた。学会でも新型コロナは空気感染し得ると発表していた専門家もいた。しかしR2.7.30.の政府のアドバイザリーボード資料「新型コロナウイルス感染症はこうした経路で広がっています」の中では異なる概念であると明示している。空気感染が長時間・長距離まで感染が広がり得るのに対してエアロゾル感染は、3密等の一定条件下で起こり得る少し長い時間・少し長い距離にまで感染が拡がり得る場合を指すと言っていた（意訳）、この言葉が定着した今これがofficialな見解になるのだと思う。本書を読んで初めてその定義を知った。

②脆弱の読みは頂けなかったですが、価値ある発言です。2020年2月16日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02e8eDaozHDAUeaqHe2jx7YvfxF3oWZfcYwDLdw4ZgY829ion2kHp4eGD4hN9bvUzyl?__cft__[0]=AZWil5gEBCinFSCXczChj35VbriByBM4zrfsF31wW5cIyxOsETu7vCIwBmfv82KOTF0WS3dCU7HkRPHycfjXVq8n_T7sH48JmePxAkzutQUmaNMycV43Z8SoKeLDgFz0kK4&__tn__=%2CO%2CP-R　。

③豪華客船ダイヤモンド・プリンセスにてN95マスクを使っていた？何かの勘違い？あるいは報道間違い？2020年2月21日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02YZvhPvkFssen6DovoHDT58mKZa6c5ctpPYNkKxEtF928X5CthC9r2pR53b4Dykkdl?__cft__[0]=AZVXXSY76SoZbgwK34xbzqgTSZbdLxFJRLxVzUm_mbqo2LQK2ZcnGv4RUwhwGDAUAmkmihSxb-6mgd1Ew3OKCZ_nikMQT9IypbIAYlG45xvrwoVlW_MPptzh6EYXcWfuqWA&__tn__=%2CO%2CP-R　。
何人か厚労省スタッフにも感染者が出た時に専門家の誰かがN95マスクの使用法がまずかったと批判していたのをニュースで聞いていて、本来ならPAPRを用意できなくて申し訳なかったと労うべきものを個人の責任に押し付けるとは何事か、と怒りを覚えた。現場感覚がない証拠である。着けたまま動き回れば息苦しくなってしまうことは自分で着けて動き回ってみれば直ぐ分かる。

④新型コロナは自然環境でどの位生きているか？2020年2月21日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid032JUvj2EjqEJs3RcnaXWQumSexzvcouzLTyto62q8FSosvMQhFZh52HRsHH9VizoDl?__cft__[0]=AZWWlA69Lnh3JEmCCq6xYRdLUNc0jv9kUjN25-rl-ndURqA9iQcoAdum8ed1RYWNKcsONQCnPelidQo0-14wbwdiw8gon0SfzFhiN2tx0XPvv0ReFhpm7C7S8S0W4ISZOJI&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　感染爆発の初期の頃は最も知りたいデータであった。情報が乏しい中で一所懸命調べたつもりではあった。もし施設にウイルスが入り込んだら入所者の1/3はなくなってしまうだろうと腹を括っていた。風邪でも亡くなりかねない程の慢性呼吸不全HOT利用衰弱者等がゴロゴロいたからである。

⑤新型コロナウイルスでのマスク不足・・マスクは手作りマスク　で十分だ・・2020年2月28日　https://ku-wab.asablo.jp/blog/2020/02/28/9218715　。
　マスク不足・PPE不足は不必要な人たちが買い占めたために、本当に必要な病院の人たちに届かなくなってきたために、一般の人たちは手作りマスクで十分だと言いたかった頃だった。この頃からなりふり構わずネットで情報発信をするようになった。

⑥傾聴すべきご意見です。様々な現実的問題点をご指摘されています。2020年2月29日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid04WNQN2UFfAiwYSMR8yoVj9RcCFenAAgyipndiSHRDye2uDHaP4jFa2w65zBfDybhl?__cft__[0]=AZV75ysKKgREjFD1e4LoG2OjwIlZ1gxzqP_v4H-rNXDJHmcgQRweR-hnb9Fsq0Q63r4oyqmbT7H0CPbUYl7c-kutLOeM7V_MGhEDCw4qcFpi6CxYtF2UmSO-nfy3SjkuUjs&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　初期の頃はPCR検査の結果が出るのに1週間もかかった。今ではうそのような状況であった。

⑦「中国からの輸出例の約7割が未検出か・・Medical Tribune」2020年3月4日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid0m1hPpagvuQNfb75Zc1kpM7Tb1QQi3tSxtfRW2QtpFBd4siiFcg3u1UU8NHaWUMFel?__cft__[0]=AZW7PExd76S079ZgForofNTQamwlBIGwWbvnbIFoVuPeSlbwm8ic5gW6OT-N6nDy03_tkHetnd64MooxvE2NVjlOehyhh87dO_hZ_Qz9fsp3Y4xXx9FAxF5Ws3yoC6juUoM&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　机上での判断ではPCR検査の感度も特異性も極めて高いといわれていたが実際には偽陰性も擬陽性もあることが突きつけられてきた時期であった。

⑧日本プライマリ・ケア連合学会・・分かり易く書いてあります。2020年3月16日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02NaMCHc1QrxASv3JJ4ovccCaffZ4WJjb5U6yaN8owGJMW2JhGq5MdZ1XS2Mzpfvyxl?__cft__[0]=AZVSiBomlOPKUH5xQumpYWCh3DaJXJCqcIj8lNdCZMMfYDaMl0JK0Ht4CmBUHbPemw6U4xrB9-7VhFmpeoQ8gwbNrtnA20MyCjnb-Dlatg4xP3MVu55fdRSIFTxplZnD4Vc&__tn__=%2CO%2CP-R　。
様々なデータが飛び交っていた時期だった。

⑨NHKや国会はこういう意見を聞くべきではないでしょうか。2020年3月17日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02pnzP2KJDe5e7oUu8W57jpeeosrFUwp1ZNSA8vPeSExNWozdLzvZ5voZEhyDv5vxSl?__cft__[0]=AZWlvAvwlNad2DlPekQiuSBDuPydK3aKTIudzKCqR6E0eJGfMoJNyK8HO-O_k1OUtihyFDbmhf6eouwNcgdykABvPxjTdIShIPM_Vj6GqwQTwTO74lT8_ozXguw_gsLWKz4&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　検査はただやればよいのではないことを理論的に説明している情報で、データ解釈をする上での基本だと思っていた。

⑩2020年3月19日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid026YruoTpTfi4XJYSmZfyY2z3GSwesHMtSkCb2g5HzjZHkCDbJWjbAg5CnowteC5rol?__cft__[0]=AZXGiSNP5ZuffuTiTtza1N-qvcuBH6CZlwh1a3c2WqBij7ab96S3lhwp96esuklATC6-7mGAgUU3n1Qoyc785PWLHNRHXKao-rGCHju4KWI7XMzKIRiMNJ5ZhKTnH5pkc9Q&__tn__=%2CO%2CP-R　。
検体採取手技が駄目なら検査結果の解釈も全く無意味になってしまうことから、自分は検体採取法には拘っていたが、それに拘っていた情報は論文も含めて殆どなかった。

⑪2020年3月22日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02rGHNzbkChLCKiQdnqRysrKnwiSWUnTFDbnf3aeFhMsrmEm6bARaj3dreA7WMgYL4l?__cft__[0]=AZXJ7JQn-V_-kUuTNBuZQcHUketLH_jJ8VF2flGKGUgGnVap0MiqEjgGak47SZeZXGAn0OasoIwEOf9x8CmHF74yPejfLdD0_SPJ1RhlH7ckU9SmQL9CTkWCRAt7DEpK4U0&__tn__=%2CO%2CP-R　。

⑫マスクは有効？　WHOは「どんな状況でも勧めない」・・朝日2020年4月3日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02fgrHDT3Dt6x8HT9C7mn55AojBrCeVGqd4ak3X6XdhvTfPukWzCT22DqMjEaH4J27l?__cft__[0]=AZXYo89hRYvxy1SVFdK8938F7tU3ZNkDNYhKkuKnelb-YPwKpATADRAuUcbP-uuiOfHxIZJ8adwvnjZhPvgQDb-MtqC2_wXGTG_UkDYR8lxoJFVs_MLKAbjQ9cxl9r90TuA&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　マスク習慣のなかった米国や欧州はマスク効用を否定していた時期の最後の頃だった。まもなくパニックになった米国ではバンダナでも良いから巻けと180度方針転換することになった。同じようなことは日本が発出した3密や8割おじさんと揶揄された政策もまもなく世界に受け入れられたと記憶している。

⑬The BBC website・・2020年4月5日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02MkqpmShT2A8PXmo9vXDhD77pM1wsEojoJ8oTdn859TRsEaN73uBYeRD6hJHAovCql?__cft__[0]=AZX8DBUoDDi09mK6_Yzqt4WpKd4idyXp26iBrLvw8xCqiA4pL4Jsm5Hua2UcLVW3kmwKSg4D-fx3hEhq3F8GEK2piShIaKWTBQ7TvMwDkEw-rH-lX7EWSnWoiBWMevLGt-U&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　米国もマスクの効用を受け入れたニュース。

⑭どなたか教えて欲しい。8割制限とは・・2020年4月9日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid0fKt9kXPZE9nZyy7YJh4PMhVWujxfndDChgjtmp7aqQ73jor54HAUdVCc8zb2AoJWl?__cft__[0]=AZVR-oVQ9gkgvVbgFNqB3dkNKM0EIjourPoYPeV2LYM3GNy5iAa0lBwnJc7wbrPg78uNocEmzlYe02He8GknjyKMydh1EYFDLZ747KgOg7rc-I7rhYFtGLnCAVTifTtZX_s&__tn__=%2CO%2CP-R　。
身の回りでも、8割接触回避の捉え方に個々人で違いがあることを学んだ時期だった。

⑮手作りマスクとサージカルマスクの防御効果の違い・・2020年4月13日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid056zKH35i7TfCtE6mYwMXnRGc3uveXdS7TNCNyzpoLSPpBARXC3eimqsjxvWgVJwVl?__cft__[0]=AZVErYn0Xyyy8nn_JR_JVW26FL5EtnRBtFgi41NWIFKlD2JSX9jCQMUHYhM1SpFKeutyM3DLqccM65yG2EDQoq68e94A5KggmjAFpAC2JPv70DStqUrGj5jMotLzTU8fE34&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　手作りマスク・サージカルマスク・N95マスク等の違いのデータが出てくるようになったが初期の頃と大同小異であった。要はその環境によって使い分ければよいことでそうすることで品不足は防げると思っていた。だからテレビレポーターが戸外でN95マスクを着けてレポートしている場違いのシーンをみて怒っていた。

⑯つい最近職員がマスクをネットで5000円で買った・・2020年4月22日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid03ea1ocK2KfVvy6UDv8vjnfruQmYaGqJFqpECnJ8f28jeCtC5brj7HWsBBQKkGaDPl?__cft__[0]=AZVtuUGa6OWSVbGKHAiGE8H_U7WMp0Xb71S-9E5y1PQK8D4fQhuzs0yj96ffxVYdbvuAajkWR34E80S81v7xgH-OnO0LhGZqzlPAxsuTx5kOwMM6elEvr0uA9nSXcIvZnCk&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　嘘のような本当の身近の出来事だった。

⑰今朝のテレビでレポーターが屋外で3Mマスク・・2020年4月23日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid0Y4SYwfWNVKM37Jv3A38tejuEBdDvx7r1NM7TLHpum8TfwgDYJ94XvhwkHMbiMYtCl?__cft__[0]=AZXndQ4SANCLTlfOuW_3kRFsXtiipE_zOj-_UQDbEMwHQk3d7pNAXrZ70KlC5HFL-2ur8-N7PErFktHbxMDkfBGAVdcWqykD88mJmhxrmiuWShN9zeoye4NCMtuXfUOYTOY&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　偶々とは思うけれども、このような情報発信してから、テレビレポーターが戸外でN95マスクを着けている映像を見なくなった。

⑱今朝のNHKテレビのお知らせで・・2020年4月26日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02sdgLHwSMcpy5mZM6iePcFhqS3jdw3GQqaU2SiGp2ox33CL1CbGh9UMGQd9dKy2enl?__cft__[0]=AZXNwEFMllY73nwAUqjgsdGbm7o4LSEy3q70sj0CFlqYo8G1EJ9tYCYXUFbHOgfHy3WaRTForRTzfajdbwCbLiMKyKUmMa5swBopdfhKnPIMCRb1xbuYWvCN-VQqvA11wZQ&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　NHKもこの頃は混乱していた。こんなことだから世間でマスク警察が出てくるのも仕方ないことなのかもしれない。

⑲決してかき回すつもりはないのですが・・2020年5月13日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid0u15M4W2fyWxmDUcwbnCTckbxSeCvKU1GGuXgB7RBz7VaKCuMgr7rG7xFUBjNFg9al?__cft__[0]=AZWGAqjqqVtEXCO0DHIoNoXFgc_sXR951_byv9xUg4S0ICcIu0C5JD_ltKTfmc1pm2i5VO07KFNoGnC7RFtZ63Wv1QcY8-7GDug8SR4VeKniT--Gut2raUjgfpu66JJBlZw&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　N95マスクも扱い方によっては布マスクと同じということになる。しかし病院でのマスク不足の絶頂期にはアルコール噴霧して再利用等の映像が出たことがあるが、それでもスタッフが感染しなかったということは材質を問わずマスクの効用があるということを証明したものであるとも思っている。言い換えれば飛沫を抑えるだけでも感染リスクは大きく下がるともいえる。

⑳既にニュースになっていたのに、確認に1か月・・2020年5月20日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02Zkcvce7bfQ49qtwusi4HmRcDK7L8vLGMbX9hRsSaveNMUsVM1yCJFdnp7eQfnZuvl?__cft__[0]=AZXVXg6TySHDfAimpGz_OVhp9ezToPomhVHdHKmxsKb_7pg11Moje-QRALEpMFUhdGLgQV6fXVr3AnKi3PAlc-4iMcwv2pYPTw2vS2KQPG587EG7UCG4lpx-TSdgjUcjFQs&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　虚偽製品が出回ったことへの不信は勿論あったが、その後アルコール濃度自体を表示しない製品が多く出回るようになったのには困った。

㉑新型コロナウイルスを用いた代替消毒候補物資の有効性評価・・2020年5月31日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02QiX96oW4aXq4afz6QGzMHcvX4bQH5PuRzmF7u7it5RcBWTnXFuiPfokSqDcZ3xyyl?__cft__[0]=AZUAcWQdzmpM_rX77UyZcEubQ-El9lUa6Smb-lpkMaecNniyLXk5yVQr4kA-SR84-3MIkFzWnEGLgP7A1eg1Z0DaAZ-gn-MUrIFpbRlPOUQh44jEXlhffgFrZCmwyVYbLWI&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　不幸中の幸いと言えるが、エタノール有効であったのは勿論、せっけんでもウイルス不活化されることには感謝した。これがノロウイルスのように次亜塩素酸Naのみ有効でアルコール無効となっていたらと想像するだけでも恐ろしい。

㉒実際に手作りガウンを造ってみて初めて気が付いたこと。2020年6月3日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid09wSS1nKeeKqhKBBZ5QG1oBVAFYUbd7MDxv1TcsWjqTKBwsSdaeRkWWk8CvYB9NzKl?__cft__[0]=AZXBYT5SO7waaxskdz2y1rnUTB_aBPUif662W_LRdQxuv7u-m2e4fu3xue5kY-hRI6idjT_iTECkVwqo_86C8_hdK8CoeLfPk714aL6UC9lVY9ewnNtMVKOn6cikDVxZSCHAWmGwch83CEXLqw7wUNa_&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　どうすれば凌げるかと当時は必死だった。酷いときはPPEの代わりの雨合羽さえも市場からなくなりネットで手に入れようとして間違って失敗したりもした。それ以来Amazonは使わないことにした。

㉓皮下注か筋注かで気になったのでちょっと一言。2020年9月19日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid0uDrUHSyQSD6taTQ32pomA3JXo6BoMsgkRx7sHQA545BE1AvCzMAJLEe7BNQksB3El　。
　ずいぶん控えめな言い方だったと今振り返って思う。

㉔新型コロナワクチンは筋注のみに？2021年1月23日　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid02UR7qkHCJfLZWmkK2Y7mEmdmDapVWhPUy84WuFNp5mHru89r6jH7D8KLz1tDR91gQl?__cft__[0]=AZW-Cy5af7L0p7C-bdWMW23IXD_97Oq9iGX1PMWXIBmyztAboV1VIThay-MJNHgibf8_LDGDnMOwiWdqMP8j3yTdvB2SKlT9H1KZVsCtdZ-mR3cS-YmFkhjxJM-ZcHfFPeA&__tn__=%2CO%2CP-R　。
　ワクチン注射を全員にするという大きな目的のためには些末なことを脇に置いて進むという政策は理解しているつもりだが、それとは別に必要な現場感覚があるという意味で、このような情報を大事にする。

㉕免疫効果は皮下注・筋注で変わらない、エビデンスがないだけである。2022年07月02日　https://ku-wab.asablo.jp/blog/2022/07/02/9505278　。
　探し回って得た貴重なご意見である。一般論だが免疫効果はどのルートが最善かの議論はすでに50年前にもあった。筋注こそが免疫効果が高く副作用も少ないと一様にCDC輸入の考えに違和感を持った者には有難かった。
ワクチン投与ルートではかつては鼻内局所投与や吸入も試みられたことがあったが失敗に終わっている。皮内注・皮下注・筋注のルートについての免疫効果は皮内投与が最も免疫効果が高いというのは50年前から今に至るまでその優位性は変わっていないと思う。しかし手技に難点があり実用段階には応用できなかった。皮下注・筋注についてはデータにばらつきがあり免疫効果も団栗の背比べで皮下注≒筋注が中庸の判定だったと記憶していたので今回のコロナワクチンもそう認識していたが世間はそうではなかった。
そもそも筋注という手技そのものが不正確又は不可であればその優位さ云々は基から崩れるのである。
最近では　https://doi.org/10.1111/j.1348-0421.2009.00191.x　新型トリインフルエンザワクチンの第一相試験（日本人健康成人120人、Alumアジュバント含有）のデータがあるが、日本人の若い健常者の局所疼痛頻度は（筋注35%、皮下注37%）、局所発赤（筋注25%、皮下注67%）、局所腫脹（筋注7%、皮下注23%）、局所硬結（筋注2%、皮下注3%）、全身症状発熱（筋注8%、皮下注8%）、全身倦怠（筋注20%、皮下注30%）、頭痛（筋注18%、皮下注17%）であった。一般的には大きな差はないといった方がよい。Adjuvantの有無・成分の違い・pH・体質・注射部位の浅深の違いなど別の要因の方を無視できないのである。要するに団栗の背比べで、免疫効果の差を示す決定的なEvidenceはないのである。米国CDCにはそんなEvidenceをわざわざ造る価値をこれまでの所認めないのであろう。今回もワクチン効果についての世間の認識を追認するような日本の後追いデータは出てきているが十分ではないと思っている。有意差云々の前提以前に問題があるのである。


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A：〈原 著〉インフルエンザワクチンにおける皮下注射・筋肉注射の差異 環境感染誌 Vol. 36 no. 1, 2021　http://www.kankyokansen.org/journal/full/03601/036010044.pdf　。
B：インフルエンザワクチンは筋注で問題なし2020/01/13　https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/kurahara/202001/563456.html　。
C：インフルエンザワクチンは筋肉注射にするべきだ 日本だけが皮下注射の弊害 上昌広2022/11/22　https://www.nikkan-gendai.com/articles/view/life/314764　。
D：【識者の眼】「インフル・ワクチンの正しい運用を」岩田健太郎日本医事新報No.5142 (2022年11月12日発行) P.57　https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=20680　。
E：不活化ワクチンの皮下注射を再考する（矢野晴美）医学界新聞2016.02.15　https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2016/PA03162_02　。
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2023/9/27　アサブロ

CO2中毒・災害が相変わらず出没しているので、纏めるつもりで調べてみた。

死亡事故も　ひつぎの中に顔を入れる→即時に意識消失　“二酸化炭素中毒”のリスクYAHOO!news 2023.9.24. https://news.yahoo.co.jp/articles/dbf152b6c5c4f70b936ae3c7de682f5ee24e6068　。

国民生活センターの発表①では3例の死亡者がいたとして令和５年９月21日付けで急性炭酸ガス（CO2）中毒の危険性について注意喚起している。調べていく中でCO2中毒は酸欠と世間や行政は混同誤解しているのではないかとの苦言ともいえる意見の資料も目に入った⑤⑫。
高濃度のCO2の場合は、1回でも深呼吸した場合は、あれっ？と思った途端一瞬で体が動かなくなり数秒で意識もなくなり、そのままでいれば酸欠で死亡するといわれている。その基準は濃度30%以上であるという①（②では25%以上を数回呼吸した場合となっている）。この一瞬の変化は単なる酸欠では説明できないのは明らかである⑤。Hypoxic Pulmonary Vasoconstrictionは昔から言われている事実であるがこれも何らかの関係があるものと思われる③。
自覚症状に異変を感じて30分以内に自力で脱出できるCO2限界濃度は4%だという①。
また労働作業場の労働短期暴露限界値は1.5%（即ち15000ppm、大気の正常値は0.04%＝400ppm）だという②。
犬の実験では80%CO2/20%O2吸入で１分で呼吸停止・10分で心停止し、死因は酸欠ではないとしている（④の考察）。Mechanismは尚不詳の点があるようだ⑤。
　CO2中毒・災害にまつわる事例は相変わらず無くならず国の対策に不満を表明している文献もあり、単なる酸欠とは次元が違うということは各種の動物の安楽死にも使われている状況を見ればわかるはず（例えば鳥インフルエンザ防疫対策での家禽大量処分・豚の屠殺前の意識消失）と言っている⑤。
CO2ガスは大気と比べて重い。平均29に対してCO2≒44なので約1.5倍重いので空気が澱んで無風であれば下方に溜まる。従って立っている人間が大丈夫で犬が死んだ例があると聞いたこともある。マンホールや古井戸の中は空気がよどんでいる場合は要注意である。空気の澱んだ古井戸は要注意と10年前の退官講演で使った拙い絵を思い出した（図A）。かつてアフリカではある住民約1800人がほぼ全滅したという例もあった⑦。CO2は過換気症候群のように足りなくてもダメ、過剰でもダメで、適度なCO2こそが人だけでなく大部分の生命にとって不可欠なのである。

動脈血ガス分析ではPaCO2≒40Torr（mmHg）が正常値だが、正常からの急性上昇悪化と慢性からの急性上昇悪化では病状は全く異なる。CO2中毒でも急性ではPaCO2≒70-80Torrで意識消失するが、慢性の場合は馴化してPaCO2≒150-200Torrになっても傾民状態ではあるが呼びかければ返事をすることもある。もちろん回復してから尋ねると本人は全く覚えていない。放置すれば呼吸中枢は高CO2によって麻痺し徐々にではあるがやがて呼吸停止する。過換気症候群などでPaCO2が低下し過ぎて酷い場合は意識障害やけいれんも出ることがある。ゆっくり浅く呼吸するようにと説得してもできないからこその病気なのである。私は5%CO2ボンベを急患室に置いておき使っていた（大気中CO2濃度は0.04%、呼気中3%、細胞培養では5%CO2ボンベが使われていた＝37℃湿度飽和状態ではCO2分圧36Torr）。深く速く呼吸してもかえって病状は早く回復するから便利であった。
酸素（O2）の場合は主な問題は酸欠即ち低PaO2であるが高すぎて酸素中毒というものもある。高圧酸素療法だけでなく平圧でも人工呼吸器を装着している場合は勿論配慮する。目安は、100%O2設定では24hrs以上は続けない・濃度は50%以下にするように努力する等である。しかしPaO2≧40を保てなければ組織障害が出るのでやむを得ず50%以上を続けざるを得ない場合も重症時には勿論ある。
酸素欠乏悪化即ち低PaO2による臓器障害は秒分単位で危機進行する一方、慢性高CO2血症の急性増悪の場合は数日単位での進行が普通であるのでその緊急度も違ってくる。従って救急車の場合はCO2ナルコーシスを避けるべくO2流量調節を気にし過ぎるとより危険な低酸素を招きかねないので要注意である。即ち取り敢えずはO2高流量でも差しつかえないのである。
病態の低O2、高CO2が慢性化すれば馴化して酸欠には強くなり、急性CO2中毒とはその病態も違ってくる。
慢性高CO2血症の急性増悪時には呼吸中枢は抑制されるので慢性低O2血症増悪を伴うのが普通である。この場合はPaO2≦40Torrでもすぐには死なないがいずれ必ず酸欠による臓器障害が出てくる。慢性呼吸不全の定義の一つはPaO2≦60Torrである。慢性馴化して酸欠に強くなったとはいえ、さらに悪化すれば酸欠下で細胞が生き機能する限界値がありそれがPaO2＝40Torr（目安）であり、長引けば多臓器不全に必ず陥る。
かつて延命治療を拒否して慢性呼吸不全の病状悪化でいよいよ多臓器不全となり今夜が山という段になってどうにかしてくれと妻にすがられて今更遅いとはなったが同僚とも相談して処置中の死亡も覚悟で人工透析・人工呼吸器等処置を行ったことがある。幸い回復したが次はもういいと本人が言って自宅で亡くなった方がいた。病院の往診制度はなかったが一部のスタッフに文句を言われながらも往診で看取った。GOT/GPTは数千、血中Crは10以上、BUN100以上の多臓器不全であり処置中に呼吸も止まったが呼吸管理して処置後は正常化してそののち数年生きた。もちろん在宅酸素療法は続けた。

　エベレスト山頂の気圧は228Torr（mmHg）である（1気圧＝760Torr）。（2009年に山頂付近で実測した報告がNEJMになされた。8400m地点、気圧272Torr、酸素分圧56.8Torrで10人の登山家22~28才の平均値は動脈血ガス分析PaO2＝24.6Torrだったという。計算上はゼロ？）エべレスト山頂の酸素分圧は228ｘ0.209＝47.7Torrである。37℃飽和蒸気圧47Torrなので上気道内酸素分圧は37.8Torrである。肺胞に至るまでは混合気で希釈されるので計算上は肺胞内推定不可ゼロである。高地順応したとしても朦朧状態のまま一定の時間内に戻らなければ死が待っている状況なので、無酸素登頂など狂気の沙汰であるが実現する人がいるので絶句するしかない。臨床でも低酸素に強い場合は一時的にチアノーゼ・心停止しても目の前で直ちに処置できれば後遺症なく回復する慢性重症喘息を経験して人間の生命力には想像を絶するものが有り得ることを否定せず受け止めるしかないと思っている。今回の新型コロナ感染症でもhappy hypoxiaで知られるごとく自分で気が付いたときは既に遅く死の淵に立っていたという病状もあるのである。かつて粟粒結核でhypoxiaが有るにも関わらず自覚症状を欠いた例を経験したことがあるが呼吸困難という自覚症状とPaO2は必ずしも並行せずその関係は不明な点が今なお残っている。同じことは心機能と息切れとの関係でもある。TMETを行っていて本人は大丈夫と言っているにもかかわらず顔面は蒼白で脈泊数上昇が止まってしまっているため直ぐ中止してバイパス術で事なきを得た例もあった。偏狭な医学理論では説明できないことが臨床現場ではよくある。
　だから高濃度CO2を吸入して、あっ！と気付いた時には既に遅く自力脱出不能に陥っていることも、何となく理解し得るのである。


これまでの主なCO2ガス中毒による死亡例を挙げてみる：
・1984年アフリカのマヌーン湖で住民37人が死亡⑦。
・1986年アフリカの二オス湖の村で約1800人の住民や家畜・昆虫等ほぼ全滅し、死体に蠅も止まらなかったという⑦。
・1997年八甲田山の田代平で訓練中の自衛隊員12人のうち3人が死亡、火山性CO2ガス濃度15-20％だった。火山性ガスによる死亡例はSO2やH2Sが多いがCO2ガスでも起きうる⑧。
・1999年10月兵庫医大病院でCO2ボンベ誤用事故で患者死亡⑫。
・2019年天然炭酸水の井戸に転落して2人死亡、原因は不詳のようだがCO2中毒が係わっているのは否定できない⑩。この点は⑤⑫等の行政への苦言ともいえる提言を大いに参考にすべきと思う。
・2002年ドライアイス貯蔵庫内で作業中に1名死亡④。
・2008年8月公立八女総合病院でCO2ボンベ誤用事故で2名死亡⑫。
・2011年7月神戸市の医療センターでCO2ボンベ誤用事故で患者死亡⑫。
・2020年2月沖縄県の自宅で棺桶内に顔を入れた状態で発見されて死亡①。
・2020年12月名古屋市の立体駐車場内でCO2消火設備の誤操作でCO2中毒で1名死亡⑥。

・2021年1月東京都港区の地下1階駐車場内でCO2消火設備の誤操作でCO2中毒で2名死亡⑥。
・2021年3月宮城県の葬儀場で棺桶内に顔を入れた状態で発見されて死亡①。
・2021年4月東京都新宿区の地下1階駐車場内でCO2消火設備が作動して作業員4名死亡⑥。
・2021年5月宮城県の葬儀場で棺桶の小窓のそばで倒れていたのを発見1名死亡①。
・ビール工場内でビール貯蔵庫からビールが大量に流出し、その処理中に1名死亡、CO2中毒＋酸欠＋溺死の判定。


以下参考資料：
①棺内のドライアイスによる二酸化炭素中毒に注意2023年9月21日独立行政法人国民生活センター　https://www.kokusen.go.jp/news/data/n-20230921_1.html　。　https://www.kokusen.go.jp/pdf/n-20230921_1.pdf　。
②二酸化炭素（CO2）国際火山災害健康リスク評価ネットワーク(International Volcanic Health Hazard Network; IVHHN)　http://www.ivhhn.jp/2018/information/information-different-volcanic-gases/carbon-dioxide.html　。
③Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction Chest. 2017 Jan; 151(1): 181–192. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5310129/ 。
④症例 ドライアイスによる急性二酸化炭素中毒の1例 関西医科大学滝井病院高度救命救急センター平成19年6月11日 日職災医誌，55：229─231，2007 http://www.jsomt.jp/journal/pdf/055050229.pdf 。
⑤特別寄稿： 厚労省も陥ったか，ヒューマンエラーと二酸化炭素中毒にまつわる謎 (続) 二酸化炭素 (炭酸ガス) を不活性気体と見るのは危険ではないか 佐藤 暢，飯野守男「麻酔・集中治療とテクノロジー 2017」鳥取大学医学部社会医学講座法医学分野 2018年2 月10日　https://jsta.net/pic/magic-2.pdf　。
⑥【災害事例】二酸化炭素(炭酸ガス)*放出事故が頻発！一般社団法人東京技能者協会　https://www.tokyotsa.com/file/65_saigai.pdf　。
⑦ニオス湖　出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』　https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%8B%E3%82%AA%E3%82%B9%E6%B9%96　。
⑧防災メモ 気象庁　https://www.data.jma.go.jp/vois/data/tokyo/STOCK/monthly_v-act_doc/sendai/02m06/200_02m06memo.pdf　。
⑨上水道配管工事における酸素欠乏症 職場の安全サイト厚生労働省　https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=001013　。
⑩天然炭酸水の井戸に２人転落、死亡　酸素薄く意識失う？2019年8月15日朝日新聞デジタル　https://www.asahi.com/articles/ASM8H3HWCM8HUGTB002.html　。
⑪労働災害事例　職場の安全サイト　厚生労働省　https://anzeninfo.mhlw.go.jp/anzen_pg/SAI_DET.aspx?joho_no=000841　。
⑫二酸化炭素ボンベ誤用事故 (6)―特に書き残しておきたいこと―鳥取大学 佐藤暢 麻酔・集中治療とテクノロジー 2018　https://jsta.net/pic/sato-6.pdf　。



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2023/10/2追加
すみません、訂正と追加です。
【1】上記の訂正：エベレストでの血ガス測定データ（NEJM）の原文を読んだら、
・10人の内訳は28-48才となっていた。そして8400mでの平均はその内の4人の平均であった。
・この論文のエベレスト山頂8848mの気圧は253mmHgとなっていた。天候によって25-26mmHg変動するとのことなので228mmHgは変動範囲内ではある。
・A-aDO2の平均5.3mmHgでこの論文では高いとなっていたがこれは正常値ではないのか？定評ある医学雑誌なので何か理由があるのか自分の判断は保留。
・最近は専門家でも慣習的にPIO2をPiO2と書いているがこの論文はPIO2と正確に記載していた。IやAは体外・iやaは体内、と定義されていたはずだが今は曖昧になっている。
（　Arterial Blood Gases and Oxygen Content in Climbers on Mount Everest　N Engl J Med 2009; 360:140-149　DOI: 10.1056/NEJMoa0801581　https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa0801581　。）
【2】急性CO2中毒死で気になることは、
・心停止していないのになぜ同じような意識消失になるのか？
・VT等の心停止の時は屡々けいれん（硬直性けいれん）を伴うのにCO2中毒死事例集でけいれんの記載がないのは何故なのか（救急の現場では初めてのけいれんを見たらまず脳性てんかんよりもまず心拍確認が常識のはず）。
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（アサブロのみに、さらに追加）
S氏：
確かに棺の中はドライアイスでCO2濃度が上がっているけれど、CO2濃度が即失神するほど高いわけはないと思う。これは低酸素で失神するので、酸欠でしょう。

私：
それが大部分の世間の教科書的な観念（医師や医療行政官も含む）だと思いますので、従って一部専門家の苦言も出てくるのだと思います。失神という表現は不適切と自分では思っています。一瞬で体が動かなくなり、数秒で意識消失も起こるようです（これは脳の酸欠??）。意識のあるその数秒は本人は何が起こったかわからない。動物実験では1分で意識消失とも言っていますが経験してみなければわかりません。臨床現場では、心臓のVTでけいれんと共に意識消失し（数秒内）Cardioversionで回復した高齢者は何回か経験していますが、意識回復した時に本人に聞いてもキョトンとして全く覚えていません、記憶が飛んでいるのです。それもペースメーカー入れて後遺症なしで回復しています。慢性型重症気管支喘息で急激な発作でCyanosis+++で心停止？した患者も経験したことがありましたが（バイト先での外来中ナースの叫び声で数メートル先の病室へ跳んで行った）回復後本人に聞いたら”急に苦しくなったのでハンドネブライザーを口にしたまでは覚えているがその先はわからない”と言っていました。生きるか死ぬかはその時々のTPOで運と言うしかないと感じることが医療現場では日常的にありました。　

私：
例えば100%N2ガスを数回吸っても意識消失まではいかないと思いますが、CO2ガスは1回の深呼吸（あるいは数回の普通呼吸？）で体が動かなくなり数秒で意識消失ですよ。単なる酸欠でかたずけるわけにはいかないと思いませんか？

W氏：
身につまされる経験談ですねー
息子を亡くした時、介護士さんには感謝感謝でしたよ

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その後追加　私：
急性CO2中毒が単なる酸欠では説明できないと思われる点は、
・急激な心停止が先行しないにも関わらず心停止による脳の酸欠と似たような意識消失が数秒で発生する点がひとつ目。
・VT等による脳の酸欠による急激な意識消失はしばしばけいれん（硬直性けいれん）を伴いCardioversionで心拍再開して後遺症なく回復するが、急激なCO2中毒で死亡した事例集を見てもけいれんを伴っていたという記録が見られない。これも単なる循環障害による意識消失とは異なるという点が二つ目。
・救急の現場では初診でけいれん（硬直性けいれん）をみたらまず最初に鑑別しなければならないことは脳性の「てんかん」ではなく心性の「心拍停止の有無」チェックである、ということは常識のはず。そのけいれんがないのが３つ目。


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2023/10/6　追加

富士山より1000m以上高い山で生活している人たちが現にいる。人の低酸素への馴化能力には計り知れないものが今尚ある。
（　体感!グレートネイチャー 大遡行!ヤルツァンポ川〜聖地を生んだ大陸衝突〜 初回放送日: 2023年9月25日　https://www.nhk.jp/p/greatnature/ts/J8QQ63X7V1/episode/te/6QRJP2XMZK/　。）

（2023/7/4 facebookのメモ）
タミフルという特効薬か？


（―宮坂 昌之　氏の引用　そしてコメント等―）
2023年6月29日　Hidemasa Kuwabara
https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid0hv1DQmXRqn6iFWVCqbfd3iNPKM6Dj8KfKwEwZqm1fvx4wcGdotW1ab9p9SfbXdBl?__cft__%5b0%5d=AZVBpZf2-3URfALShveAbrxWfCGflrZc3xibBjBj71rbpFz8gKQZ5JJftSacl6UFw_PFG-5XaGnNQtqsnoQehRlp3QEo_RRcme_VPnSL3lCNXuM81oTAF7-6NGdWxgrQf1XZc-jBZKCsMJkeX9lYYuqP9MUgqxeIAnR_bgzTUFDp50dtVKBsVAYv_xh1iYJLq3g&__cft__%5b1%5d=AZVBpZf2-3URfALShveAbrxWfCGflrZc3xibBjBj71rbpFz8gKQZ5JJftSacl6UFw_PFG-5XaGnNQtqsnoQehRlp3QEo_RRcme_VPnSL3lCNXuM81oTAF7-6NGdWxgrQf1XZc-jBZKCsMJkeX9lYYuqP9MUgqxeIAnR_bgzTUFDp50dtVKBsVAYv_xh1iYJLq3g&__tn__=%2CO%2CP-R%5d-R日
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私もこのご意見に同意です。55https://www.facebook.com/masayuki.miyasaka.9/posts/pfbid0DLHRzEn9EiWRSeqGmvPnqjAs755EYzTxZJtsCNDFfVGqrmpmks6wNsGDmiZWPUZNl?__cft__[0]=AZXTY7A6O9ir0cz_8ThXzY2CtEYNM9ImnCdAcmLRcH45uR7Jat50nC3tizDWYBw0EOmeJ5ErMkHVsaU0neDDSKvJPkTQYG-TwWvoeJj03CQ8OwLXG9ze6R3f0nriwMJb1WcR951rsx2CiFaodlv5X1Z8Tz6DWeQZbgSj9gxD3ib4Xg&__tn__=%2CO%2CP-R




　・・・・・
　　　　　そうなんですね!
・・・・・
ただこういった研究は対象となってる患者が、適切な時期に病院を受診しているか？に疑問があるので、僕は話半分かなと思ってます2008年のH1N1パンデミックの時に、一次医療機関で早期にタミフルを使用した日本が、ダントツで死亡率が低かったのは、やはりタミフルの時機を得た使用は有効だということを示していると思います。
Hidemasa Kuwabara
「特効薬」の捉え方の問題だと思っています。藁をもすがるつもりで使う場合は特効薬とは言えないと思っています。臨床ではそういう意味で使う薬も少なからずありますね。EBMと言われる主に統計学的データの意義と現実の個々の患者に使う意義とは必ずしも一致しません。効かないとは言っていません。NIHI(pdm1)のEBMを無視している訳ではありません。
Hidemasa Kuwabara
追記：　N1H1（pdm1）ではなくpdm09の間違いで訂正します。
　タミフル等の抗インフルエンザ薬使用の考え方については、日本・CDC・WHOのそれぞれの考え方が違っています（※）が、日本は外国に追随する必要はないでしょう。かつて日本はインフルエンザワクチンが無意味であるとの判断で中止していた時期がありました（前橋レポート　https://www.washin894.com/maebasi　前橋市のY小児科医からの報告がきっかけです）。それが1999年？に簡易抗原検査キットが出来て鑑別ができるようになり「インフルエンザは風邪ではない」と政策方針転換してからは日本も一転ワクチン推進に転じました。そのワクチン効果は50%と言われています。言い換えれば半分は発症する訳です。でも発症するかしないかのどちらに各人が入るかは把握できません、当たるも八卦当たらぬも八卦です。発症した人にとっては残念かも知れませんが、でも社会にとっては患者が半分になれば有意義との考え方です。発症した人にとっても免疫力が付いて軽症で済めば無意味ではないでしょう。いわばEBMの落とし穴とも捉えられます。

※［緊急寄稿］WHOインフルエンザ治療ガイドラインと米国CDCの抗インフルエンザ薬選択基準（菅谷憲夫慶應義塾大学医学部客員教授，WHOインフルエンザガイドライン委員）日本医事新報No.5171 (2023年06月03日発行) P.30　https://www.jmedj.co.jp/journal/paper/detail.php?id=21787　

https://www.washin894.com/maebasi?fbclid=IwAR2gYORcq4X6ee-3X4FoM2uUNY5OGf2LBLTMUwPLs3dCBtdoJBEsTKcaA2c
WASHIN894.COM　前橋レポート