ku-wab blog

（詳しく調べようと思いながらそのままにしていた下記をメモ代わりにアサブロに載せておく）

手術で救える病院と救えない病院の違いとは？

（手術で救える病院と救えない病院の違いとは？ 消化器外科のFTR率に焦点を当てた日本の研究から 2024年07月26日　https://medical-tribune.co.jp/rensai/2024/0726563759/　。）

　この情報は全ての専門医からは反論が出そうな論文であるがそんなことをよく言ったものだと拍手を送りたいと思う一方、詳しく調べようと思ってもいながら放置したままになっていたものである。
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今の世の中の医療はEBMに基づく考え方が正当なものだと捉えられている。しかしEBMとされる根拠の大部分は疫学的な論法によるものが殆どである。従ってその場合は統計学的には正しいとしても個々人の医療にそのまま当てはめようとする場合は落とし穴が存在するので注意せよということでもある。現場の医療はそれをわきまえた上で個々に適正な医療を行わなければならないのは周知の事である。
手術の腕も同様に術数件数が多ければ多い程手術成績も向上する、だから集約化すべきだとの方針で医療体制も構築されてきた。即ちある手術で100人行った医師と10人行った医師の腕を比べた場合100人行った医師の方が腕が上がる、との捉え方が正しいとされる。これは統計学的には正しいかもしれないが個々の医師に当てはめた場合は1例1例に込めた内容によっては10例行った医師の方が腕が良い場合もあるということでもある。

この論文の結論は、手術成績が良好な理由は大病院だからではなく、学会認定の有無でもなく、多職種がカンファレンスに参加しているからでもなかった。これまで大病院の方が成績が良いとか手術数が多い方が成績が良いとか、表面的に捉えられた理由のみが付けられて説明され、しかも実際それで医療政策も組み立てられてきた感があった。
今回の論文は、その考え方から、一歩踏み込んで、深く掘り下げられた論文である。しかもこの論文は日本の大学から提出されたものである。現在の日本の政策の流れに待ったをかけるような重要なデータではないかとも思った。この論文を論評したこの著者も立派である、そうも思った。
見方を変えれば、医療事故を専門医が行っても上手く行かなかったのだから仕方ないという専門故の単純な免罪符にしていけないということでもあり、常に専門でも非専門でも気になる点があれば常に検証が欠かせないということでもある。
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さらに話を広げれば報告すべき医療事故とは何ぞや、と言うことにも係る問題でもある。この論争は法医学会ガイドラインがH6年に発表されて以来H27年に一段落して医療事故調査制度が出来るまで喧々諤々と続いたのを覚えている。
医療過誤のない医療事故もあるし、知識や腕が未熟故の医療事故もあり得るし、どんなに腕が良くても100%上手く行くとは限らないし、これが医療である。あってはならないが有り得る宿命を背負っているという意味で航空機事故と医療事故は似ていると言われてきた。そのために医療事故に対しては責任追及よりも再発防止が優先される。これは理屈上は万人が認めることでもある。しかし現実の行政上運用になると立場立場で齟齬が生じてしまう。総論賛成・各論反対である。
医療に限らないことではあるが、犯罪性があればそれ相当のペナルティを個人に与えられるべきなのは当たり前である。しかし必要以上に医師個人への責任追及を行えばそれに対抗する防衛医療・萎縮医療に傾くのもこれまた当たり前のことである。そして防衛医療に傾けば傾くほど本来なら助けられるべき命も助けられなくなるということもこれまた当たり前の流れである。例えば90%助けられないとしても10%の可能性があれば手を出すかどうかはその防衛医療のレベルに依存する、勿論医師の独断ではなく本人や家族とのI.C.の上での場合である。
自分はかつて大手術を経験して幸い未だに生きているが、今の責任追及が厳しい時代で防衛医療・萎縮医療の中であればおそらく手術そのものの適応がないと諦められていた病気であった。そういう意味で危険を承知で手術して下さったDrには感謝しているし術前に駄目だったらそのまま閉じると言われてもそれは仕方ないと完全に俎上の鯉になることが出来ていたし複数の幸運が重なって今がある、と今でも思っている。

そもそも今の医療事故の報告制度・調査制度は21年以上前からの様々な議論の末にできたが、このH27年に出来た今の制度のその後の実態は却ってそれ以前より悪化ないし退歩していると最近は思っている。詳しく検討すべき責任の判断が各病院の院長に委ねられるようになったがその検証がなされていないと感ずる事例が複数でてきているからである。これは院長の責任と言うよりも係る担当行政者が院長の役割（予想できなかったとする根拠の施行規則3条件を確認していること）の実のある研修を怠っているからではないかと思っている。ましてや大学からの天下り院長など余程勉強しなければ理解の外で或るのが当たり前であるから院長個人にのみ責任を負わせるのは酷である。医師不足・医療崩壊を経てきたためか最近はマスコミも医療崩壊の過去に遠慮してか回りくどい言い方しかしていない。
新型コロナワクチン後の突然死の原因は複数あるが原因究明の解剖もしないと逆に遺族から訴えられている事例が2例あったし、名古屋セントラル病院の心カテ事例も然りである。これらが自然死で処理できるわけがない。先に記した如く医療事故は航空機事故に似てあってはならないけれども残念ながら有り得るという宿命を背負っているという意味で、医療事故もワクチン副反応も同じで責任追及ではなく再発防止こそが本質であるべきである。それが自然死扱いでは本末転倒である。その都度の検証と責任追及ではなく再発防止への途切れない努力とはとても言えない。

H6(1994)年異状死は何でも警察に届け出るようにとの日本法医学会異状死ガイドラインが発表された同じ頃多くの他学会からも賛成の意をもって同様のガイドラインが次々と発表されたがまもなく少なからぬ問題が内蔵されていることが解り、法医学会ガイドラインを除くすべての学会のガイドラインが取り下げられ法医学会ガイドラインのみ残存する中で、それ以来多くの議論が喧々諤々なされてきた。
厚労省見解が医師法21条は異状死ではなく異状死体を指すとの見解を出し一時は日本医師会初めとした多くの団体は矛を収めたと思われたが、厚労省が毎年更新している死亡診断書マニュアルの法医学会のガイドラインを参考にする様にとの数行の項目がH27年度版で削除されるまでは問題がなおくすぶっていた。
またH27年になりようやく医療法（法律）、その施行規則（省令）さらにその通知が出され（②）、医療事故調査制度が新たな出発を迎えて、問題は解消するかに思われた。しかしそれから今、はやくも9年経ったが最近感ずることは、医療事故報告もその調査の制度も返って改悪されてしまっているという印象を持つようになった。報告されるべきであろうと思われるものも報告されなくなり、厚労省の死亡診断書記入マニュアルは旧態依然で自然死以外は外因死（異状死）として警察が届出先になっているのである。報告先は第3者機関であるべきだとすべての関連団体がしていたにも係らずであるが、行政上は旧態依然として警察が届け先の変更はされていない。厚労省の死亡診断書記入マニュアルでは病死か自然死以外は外因死（事実上異状死）として警察に届出ることとの行政指導も実際している。之は旧態依然として変わっていないことを示している。即ち今は異状死（外因死）の届出は旧態依然の警察への届出と医療機能調査機構への届出との双方に届けなければならなくなっていて、手間が増えただけである。
現場のDrや病院管理者の気持ちを思うと異状死判断をして煩わしい手続きをしたくないのは分からないではないが、極めて稀な新型コロナワクチンの急死例が異状死でなく原因究明も不要とはとても思えない。

① 医療事故調査制度について　厚生労働省　https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061201.html　。
② 厚生労働省通知（医政発0508第1号平成27年5月８日）　https://www.hospital.or.jp/pdf/15_20150508_01.pdf　。
③ 長文で失礼します。（愛西市ワクチン死亡の件）2024/6/3 facebook　https://www.facebook.com/hidemasa.kuwabara/posts/pfbid0wdYjhJk6mkFB5LD3M3andEB2wxcSE3BEc3BzSXprhTDtSgxZG782kfp5bekEGHKEl?__cft__[0]=AZW76nxIXPrziaphFcTDygQzEA9dQd7cspueCqVO_0TWOFe6Cpx27F6mof3bez6i6ZFJF9TC9nlrn-FEt-Q5f6-jghphxFzlVDws_0thLX4kvU3TszeewCgnf8zxyyoUwsSLhknX_SyT5CSjkN7uUcrvEa9w2O1la79XwMppbwZUtA&__tn__=%2CO%2CP-R　。